Zorgkosten verhalen

Wij verzoeken u vriendelijk onderstaand formulier in te vullen en te verzenden.

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

1. Algemene gegevens:
Je vindt je verzekerdenummer op je zorgpas & zorgpolis
2. Wie werd getroffen door het ongeval?
3. Heeft iemand anders het ongeval veroorzaakt?
Indien nee, dan hoef je het formulier verder niet in te vullen. Klik aub wel op 'verzenden' onderaan deze pagina.
4. Op welke datum en in welke plaats vond het ongeval plaats?
5. Kun je een omschrijving van het ongeval geven?
6. Als het een verkeersongeval betreft: op welke manier nam je zelf deel aan het verkeer?
Is het ongeval niet veroorzaakt in het verkeer? Ga dan verder met vraag 8.
7. Als het een verkeersongeval betreft: op welke manier nam de tegenpartij deel aan het verkeer?
8. Is bij het ongeval politie ingeschakeld?
Zo nee, ga verder naar vraag 9
Zo nee, ga verder naar vraag 9
9. Is er een rechtsbijstandverzekeraar ingeschakeld?
Zo nee, ga verder met vraag 10
10. Is er een letselschadeadvocaat ingeschakeld?
Zo nee, ga verder met vraag 11
11. Wat zijn de gegevens van je huisarts?
12. Is er sprake van medicijngebruik ten gevolge van het ongeval?
13. Op welke data ben je onderzocht of behandeld door een arts, specialist, fysiotherapeut of andere zorgverlener?
14. Heeft er een ziekenhuisopname plaatsgevonden?
15. Het kan noodzakelijk zijn om in relatie tot dit ongeval informatie op te vragen bij derden, bijvoorbeeld je (huis)arts. Indien dit aan de orde is, ga je hiermee akkoord?
16. Bijzonderheden of aanvullingen